Psoriasi

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DERMATOLOGIA

Psoriasi, cos'è?

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica, non contagiosa della pelle a carattere eritemato-desquamativo, con andamento cronico-recidivante in cui fasi di esacerbazione si alternano a fasi di remissione di durata variabile. E’ caratterizzata da un’iperproliferazione e incompleta maturazione dei cheratinociti e da una flogosi dermica indotta da un’immunoreazione locale T linfocitaria.

É una patologia benigna a patogenesi immuno-mediata in cui fattori genetici predisponentiinteragiscono con fattori ambientali scatenanti (infezioni, traumi, stress, farmaci). E’ ugualmente distribuita tra i due sessi, nei 2/3 dei casi si osserva un picco di incidenza tra i 16-22 anni (psoriasi
di tipo I), nel restante terzo tra i 57 e 60 anni (psoriasi di tipo II). Colpisce il 2-3% della popolazione mondiale. Ha molteplici espressioni cliniche, tuttavia la forma più frequente è la psoriasi cronica in placche.

EZIOPATOGENESI

Ruolo della genetica e dei fattori ambientali

La suscettibilità genetica è determinata dalla presenza e interazione reciproca di geni polimorfici che condizionano sia la risposta immunitaria sia le funzioni infiammatorie e proliferative dell’epidermide. I cheratinociti psoriasici, infatti, hanno un’abnorme suscettibilità a fattori di crescita, resistenza all’apoptosi e un anomalo programma di differenziazione.

Fino a 1/3 dei casi si manifesta in persone che hanno parenti affetti da psoriasi. La probabilità di comparsa della malattia tra i figli di psoriasici è del 50%, quando entrambi i genitori sono affetti, del 16.4% quando è malato solo un genitore, del 7.8% quando nessuno dei genitori è psoriasico e la malattia è presente in antecedenti più lontani.

Soltanto la psoriasi volgare ad esordio precoce (tipo I) sarebbe ereditaria, mentre quella ad esordio tardivo (tipo II) sarebbe sporadica. Tra i geni implicati nella genesi della psoriasi sono di particolare importanza i geni appartenenti al sistema HLA sia di classe I (B13, B37, B57, Cw6) che di classe II (DR7) situati sul braccio corto del cromosoma 6.

E’ noto che diversi fattori ambientali siano in grado di provocare un nuovo episodio di psoriasi o esacerbare una psoriasi preesistente. I quattro fattori scatenanti più importanti sono:

Infezioni: le infezioni da streptococco beta-emolitico, soprattutto faringo-tonsillari, sono spesso in grado, specie nell’infanzia di scatenare una psoriasi guttata.
Anche le infezioni da varicella e herpes zoster possono essere seguite da un’eruzione di psoriasi (fenomeno Koebner).

Traumi: Il trauma è in grado di indurre il “fenomeno Koebner” ossia la comparsa di lesione psoriasica che appare su cute sana dopo insulti traumatici di vario tipo: meccanici, chimici, elettrici, chirurgici, infettivi, infiammatori. Lo strofinamento e il grattamento stimolano il processo proliferativo psoriasico.

Stress: Gli stress emozionali hanno un’azione precipitante sulla psoriasi e ne influenzano in modo negativo il decorso.

Farmaci: litio, interferone, antimalarici di sintesi.

Altri fattori: l’ipocalcemia e la dialisi possono scatenare la psoriasi. La gravidanza e l’esposizione solare determinano un miglioramento della stessa.

La patogenesi è immuno-mediata, è presente sia un disordine dell’immunità innata che adattativa.

CLINICA

La psoriasi è una malattia con molte espressioni cliniche. La forma più frequente è la PSORIASI CRONICA IN PLACCHE che si manifesta con placche eritematose e desquamanti, pruriginose, con squame spesse di colore bianco argenteo micaceo su cute eritematosa, di forma tonda o ovalare a margini netti, di dimensioni molto variabili da pochi millimetri (psoriasi punctata) a molti centimetri (psoriasi nummulare), fino a forme con chiazze di grandi dimensioni con contorni a carta geografica policiclici La malattia è classicamente localizzata in modo simmetrico ai gomiti, ginocchia, regione lombo-sacrale, mani, genitali, cuoio capelluto. Circa il 50% dei pazienti ha un coinvolgimento ungueale.

PSORIASI GUTTATA compare di solito dopo una faringo-tonsillite streptococcica soprattutto nei bambini e giovani adulti. Ha un esordio acuto e un decorso breve ed è caratterizzata dalla presenza di papule o placche ovalari di diametro 0,5-2 cm disseminate su tutto il corpo. Raramente può evolvere verso una psoriasi cronica in placche.

PSORAISI INVERSA colpisce le “grandi pieghe” inguinali, sottomammarie, interglutea. La componente ipercheratosica e desquamativa è minima o assente.

PSORIASI ERITRODERMICA rappresenta di solito una complicanza grave di una psoriasi già presente nel 2% dei soggetti psoriasici ed è più frequente in presenza di artropatia o nei soggetti anziani. L’intera superficie cutanea appare eritematosa, edematosa e desquamante. E’ presente compromissione dello stato generale con febbre, malessere e astenia.

PSORIASI PUSTOLOSA è caratterizzata dalla presenza di pustole sterili di pochi millimetri, non follicolari su cute eritematosa. Talora possono confluire in “laghi di pus” a contorni policiclici. Evolvono verso la formazione di crosticine brune, seguite da desquamazione scarlattiniforme. Esistono forme localizzate nelle tipiche sedi della psoriasi cronica in placche, in sede palmo-plantare o generalizzate.

COMORBILITA’

La psoriasi è associata a importanti comorbilità che hanno un impatto significativo sul paziente e che influenzano la prognosi e le scelte terapeutiche. Tendono a insorgere in disordini complessi, avendo un’origine multigenica e multifattoriale, dimostrando nella maggior parte dei casi una base infiammatoria. Si distinguono patologie immuno-mediate quali l’artrite psoriasica e il morbo di Crohn, sia patologie metolobiche quali il diabete mellito, displipidemia, obesità, la steato-epatite non alcolica determinanti il quadro della sindrome metabolica e patologie cardiovascolari quali l’ipertensione arteriosa, la cardiopatia ischemica.

ARTRITE PSORIASICA è un’artropatia infiammatoria associata alla psoriasi. Il 15-30% dei soggetti psoriasici può sviluppare un’artrite. E’ più spesso associata alla psoriasi pustolosa e alla psoriasi con coinvolgimento ungueale. Si presenta con dolore e gonfiore articolare. Le articolazioni più spesso coinvolte sono quelle di mani e piedi, ginocchia, caviglie con distribuzione assimmetrica.

TERAPIA

Oggi disponiamo di molti farmaci e trattamenti, più o meno efficaci, a cui ogni paziente reagisce in modo diverso: presidi terapeutici molto efficaci per certuni, non lo sono per altri ed è quindi molto importante adeguare la terapia alle caratteristiche della malattia (tipo, estensione, localizzazione, infiltrazione, riacutizzazioni, remissioni) ed alle caratteristiche del paziente (età, sesso, stato di salute, stile di vita, precedenti risultati terapeutici, comparsa di effetti collaterali). La terapia ha due fasi distinte e consecutive: una d’attacco, l’altra di mantenimento. La fase di attacco mira alla risoluzione delle lesioni, quella di mantenimento a stabilizzare il risultato ottenuto. Questa seconda fase é la più difficile, poichè il paziente, una volta risolte le lesioni, fa più fatica a curarsi e ad adattare al suo stile di vita la terapia.

Si distinguono trattamenti topici e sistemici.

Per quanto riguarda i trattamenti locali destinati alle forme localizzate della malattia, lo schema terapeutico classico fa appello ai farmaci cheratinolitici per decapare le squame, agli steroidi per trattare l’infiammazione sottostante e ai derivati della vitamina D per la loro azione antiproliferativa e immuno-modulatrice.

Tra i farmaci sistemici, utilizzati per le forme gravi di malattia o per localizzazioni di malattia difficilmente responsive ai trattamenti topici, vengono utilizzati quelli con attività immunosoppressiva, derivati della vitamina A in particolare per le forme pustolose e derivati dell’acido fumarico. La miglior comprensione dell’immunopatogenesi della psoriasi ha permesso inoltre di sviluppare nuove terapie che hanno come target i meccanismi immunitari primariamente coinvolti nello sviluppo delle lesioni cutanee e articolari, i farmaci biologici.

LASER AD ECCIMERI E PSORIASI

La fototerapia resta uno dei trattamenti di scelta, conoscendo l’azione positiva dell’esposizione solare nella maggior parte delle forme di psoriasi. Per le forme estese di psoriasi i trattamenti fototerapici includono la fototerapia tradizionale in cabina (UVB a banda stretta, PUVA e re-PUVA terapia).Nelle forme localizzate della psoriasi cronica in placche è possibile effettuare il trattamento con laser ad eccimeri con azione mirata sulle placche psoriasiche, senza coinvolgimento della cute sana, che può aiutare i pazienti a gestire i sintomi e a indurre una remissione delle placche per periodi di tempo variabili, con particolare efficacia nelle forme di psoriasi maggiormente resistenti ai trattamenti topici quali la psoriasi del cuoio capelluto, la psoriasi palmo-plantare, la psoriasi che si manifesta nella popolazione pediatrica,^2,3,10-18 con un 95% di clearance delle lesioni psoriasiche in 10-12 trattamenti.¹